Deblistering, le esperienze sul campo dei farmacisti: per farlo bene servono organizzazione e proattività

Ma quante sono le farmacie che, dalle Alpi al Canale di Sicilia, fanno deblistering? Il ministero della Salute, rispondendo a suo tempo al Consiglio di Stato che chiedeva ragguagli, ha detto di non saperlo. Eppure se ne contano diverse, anche senza tirare in ballo le 125 che in Umbria propongono la personalizzazione dei dosaggi nell’ambito della sperimentazione regionale della farmacia dei servizi. E se l’opinione del dicastero (come risulta sempre da quanto riferito alla giustizia amministrativa) è che a oggi quest’attività «non è trattata dalla normativa di settore e necessiterebbe quindi, per essere ammessa, di una compiuta disciplina nell’ambito delle Norme di buona preparazione», i titolari di queste farmacie riferiscono che l’attuale quadro normativo già basta a legittimare pienamente tale servizio, proposto ormai da anni senza la benché minima obiezione delle amministrazioni competenti.

Le esperienze di due farmacisti sul campo

Pharmacy Scanner ha raccolto le testimonianze della veronese Bianca Peretti e del reggiano Marco Ternelli, farmacisti titolari con anni di esperienza nel deblistering. La prima serve circa 200 pazienti privati e due Rsa, il secondo ha una quarantina di clienti privati e due strutture con 160 assistiti in totale. Entrambe le farmacie hanno destinato spazi, risorse e personale all’attività: Peretti dispone di un laboratorio da 200 mq con sei stanze per sconfezionamento e riconfezionamento, oltre a un locale separato per la galenica. Vi lavorano stabilmente quattro collaboratori. Ternelli ha attrezzato una stanza di 30 mq nel suo laboratorio di 320 mq, con un’infermiera dedicata anche al riconfezionamento, scelta strategica per dialogare con le Rsa.

Gestione legale e tracciabilità dei farmaci

In questo servizio la burocrazia vuole la sua parte. «Io ai pazienti do due diverse deleghe» spiega Peretti «una per autorizzarci a custodire i farmaci prescritti loro dal medico e riconfezionarli e un’altra per parlare con il curante, discutere con lui la terapia farmacologica e chiedere le ricette. Me le faccio inviare volta per volta a distanza di un mese, perché così il paziente può interrompere il servizio quando vuole». «Le deleghe che propongo sono tre» è invece il modus operandi di Ternelli «per il deblistering vero e proprio, per conservare i farmaci del paziente e infine per contattare il mmg. Le ricette invece le scarico direttamente dal Sar con la tessera sanitaria dell’assistito, una volta che ho ricevuto la sua autorizzazione». Entrambi, poi, conservano in contenitori separati e scrupolosamente etichettati i farmaci di ogni singolo paziente, con tutta la documentazione necessaria ad assolvere gli obblighi di tracciatura.

Deblistering come strumento clinico e professionale

Tanto Peretti quanto Tornelli concordano sul valore del deblistering come perno di altri due servizi dall’alto valore professionale, riconciliazione farmacologica e monitoraggio dell’aderenza terapeutica. «Rivolgiamo il riconfezionamento in dosi personalizzate ai pazienti che assumono 4/5 farmaci al giorno o più» osserva la farmacista veronese «in particolare i pazienti con più patologie almeno una dalla gestione complessa, come il Parkinson. Di fatto il nostro lavoro consiste nel semplificare assunzione e rispetto della terapia prescritta dal medico, facendoci carico della gestione. Abitualmente proponiamo il deblistering a chi si presenta con una lettera di dimissioni ospedaliere dalla quale deduciamo la condizione clinica del paziente. Se accetta il nostro servizio, avviamo un dialogo complesso a più voci che coinvolge anche i caregiver dell’assistito e il medico curante: mettiamo a confronto le precedenti terapie con quella appena prescritta, proponiamo uno schema terapeutico che inviamo al curante perché lo confermi o lo corregga, quindi chiediamo al paziente di portarci i medicinali che ha a casa o ci rechiamo da lui per stilare un elenco. Tengo a sottolineare un punto: per noi le deleghe che facciamo firmare non sono una mera formalità burocratica, sono una presa di responsabilità. Rispondo in prima persona di tutti i farmaci che conservo per conto del paziente e se perdo anche solo una compressa, sono io che ne rifondo il costo». Procedura analoga per Marco Ternelli. «Quando un paziente richiede il servizio» spiega «gli chiedo di compilare assieme al suo caregiver uno schema delle terapie che segue. Il risultato di questa ricognizione viene poi inviato al medico per una verifica, ed è interessante notare che quasi nella metà dei casi il mmg ci richiama perché ha riscontrato errori nella terapia così come è stata riportata dal paziente. Confesso che questo è un momento di grande soddisfazione professionale, uno di quelli che più mi fanno apprezzare il mio lavoro».

Modalità operative e tecnologie utilizzate

Qualche differenza, invece, si riscontra nelle modalità del servizio. «Io uso una macchina a nastro per le forniture destinate alle Rsa» riferisce Peretti «mentre per i pazienti privati il riconfezionamento è fatto a mano, utilizzando i “blisteroni” settimanali. Li preferisco perché sono più pratici, soprattutto per i caregiver che sul risvolto della copertina possono consultare la terapia, inclusi farmaci e prodotti che non possono essere riconfezionati come spray o sciroppi, e apporre annotazioni. Ogni blister copre una settimana, ma noi forniamo di volta in volta 28 giorni di terapia. Quando la fornitura sta per esaurirsi contattiamo il paziente, gli domandiamo se ha avuto problemi con la fornitura precedente e gli chiediamo se possiamo procedere a un nuovo riconfezionamento. Se c’è l’assenso ci facciamo inviare le ricette dal medico e procediamo, infine avvertiamo l’assistito che può passare in farmacia a ritirare i blister oppure, se lo richiede, li recapitiamo a casa, noi stessi o con un corriere». «Io ho cominciato con i blister settimanali e tre anni fa sono passato alla macchina automatica che riconfeziona in nastri di bustine» racconta Ternelli «tanto per le Rsa quanto per i clienti privati. Quando la nuova fornitura è pronta avvertiamo per telefono o Whatsapp il paziente che passa in farmacia a ritirarla. Noi abitualmente forniamo nastri con uno o due mesi di terapia per i pazienti privati e 2 settimane per le Rsa».

Relazione con i medici e arruolamento dei pazienti

Le esperienze dei due farmacisti rivelano che il deblistering non genera diffidenze o resistenze da parte dei curanti. «Quando li contattiamo» osserva Peretti «spieghiamo loro il servizio che il paziente ci ha richiesto e che cosa dobbiamo fare, a partire dalla ricognizione terapeutica. I medici non obiettano e anzi collaborano volentieri. Capiscono subito che il nostro lavoro aiuta anche loro e incrementa la vigilanza sulla terapia dei loro pazienti. E poi contribuisce a prevenire gli errori». «Non abbiamo mai registrato particolari resistenze» conferma Ternelli «anche perché, come ho detto, spesso le nostre verifiche permettono loro di individuare abitudini o assunzioni scorrette».

Quanto all’arruolamento dei pazienti, con la pratica sono state sviluppate tecniche di approccio via via più raffinate. «All’inizio proponevo il servizio ai diretti interessati, che reagivano con una certa diffidenza» ricorda Ternelli «molti pensavano: cosa sta insinuando, che non sono capace di curarmi? Poi ho capito e ci siamo rivolti ai caregiver, coloro cioè che materialmente gestiscono le terapie del malato. E le cose sono cambiate: capiscono i vantaggi del riconfezionamento personalizzato, anche perché a volte proponiamo un periodo di prova gratuita di un paio di mesi, e soprattutto apprezzano il reale valore del deblistering, che non è soltanto quello di prevenire dimenticanze o errori, ma quello di farti gestire la terapia come meglio non sarebbe possibile». «Togliamoci dalla testa un’idea» rincara Peretti «fuori della farmacia non ci sono file di pazienti che attendono solo che gli venga proposto il deblistering. Se il farmacista non agisce di propria iniziativa, se non si è proattivi, non si va da nessuna parte. Questo è un servizio che va spiegato, va fatto capire, perché nessuno viene a dirti che ha difficoltà a gestire la sua terapia. I pazienti accettano quando comprendono che il farmacista che hanno di fronte merita la loro fiducia e il servizio è strutturato, cioè non va in vacanza ed è continuativo per 365 giorni all’anno. Qual è il nostro approccio? Come detto, ci concentriamo soprattutto sui pazienti che si presentano in farmacia con un foglio di dimissioni ospedaliere, dal quale deduciamo che sono politrattati e sono affetti da una malattia ad alta complessità, come il Parkinson. Allora parliamo con il paziente e il suo caregiver, capiamo quali sono gli eventuali problemi che incontrano nelle cure, spieghiamo ciò che facciamo».

Circa 30 euro mensili (più iva) il costo del servizio a carico del paziente privato, per entrambe le farmacie. «Ma se siamo stati bravi a spiegarlo e soprattutto a mettere in evidenza la qualità» avverte Peretti «il costo non è mai un problema e nessuno lo contesta». «Quando il paziente realizza che cosa gli stiamo proponendo» conferma Ternelli «al prezzo non badano più. I due mesi di prova gratuita che talvolta offriamo servono proprio a far capire come funziona il deblistering».

Modello sostenibile anche per le Rsa

Per quel che riguarda il servizio rivolto alle Rsa, invece, la differenza più rilevante riguarda la provenienza dei farmaci riconfezionati: anziché dal magazzino della farmacia stessa, occorre attingere alla distribuzione diretta o alle forniture delle residenze sanitarie. «La Regione Veneto è severissima al riguardo» spiega Peretti «dobbiamo stoccare in aree separate i farmaci di ogni singola Rsa che riforniamo e ogni mese devo inviare un report con il numero di unità ordinate, quelle effettivamente uscite e quelle avanzate. Ma ci sta: se vogliamo essere considerati professionisti qualificati e responsabili, questo è il prezzo dell’accountability». «I farmaci arrivano dalle Asl» racconta Ternelli «quindi quello che assicuriamo alle Rsa è un servizio di riconfezionamento con farmaci che vengono da fuori. Anche così, comunque, le Rsa rappresentano una clientela cui non si può rinuniare, perché fanno volume e ti consentono di ammortizzare i costi di personale e macchine».

Normativa: più chiarezza, ma il servizio è legittimo

Ultimo nodo, quello legislativo: il Ministero sostiene che a oggi manca una normativa nazionale sul deblistering, ma per i due farmacisti così non è. «Il deblistering è consento, non c’è alcun dubbio su questo» afferma senza giri di parole Ternelli «e il riferimento è rappresentato dalle Norme di buona preparazione e dal Decreto Balduzzi. Se poi il legislatore italiano vorrà intervenire con una normativa ad hoc, magari per fare definitivamente chiarezza sulla materia, ben venga». «Ci sono leggi nazionali e regionali che consentono alle farmacie di fare deblistering» conferma Peretti «il Ministero nelle valutazioni trasmesse al Consiglio di Stato ha riferito alcune cose ma ne ha omesse altre. Il primo discrimine è il rispetto delle Norme di buona preparazione».

Lo scenario tedesco: un modello da osservare

Concludiamo con un’esperienza di deblistering che arriva dall’estero e più precisamente dalla Germania, dove il riconfezionamento dei farmaci è un servizio molto diffuso in farmacia (lo propone circa un terzo degli esercizi tedeschi). A riferirne Gianni Scancariello, farmacista italiano (è uno degli opinionisti della nostra rubrica Scanner Europa) da poco rientrato nel nostro Paese dopo aver lavorato per sei anni in una farmacia vicino a Düsseldorf. «Siamo partiti quattro anni fa quasi per gioco» spiega Scancariello «all’inizio servivamo 30-40 pazienti alla settimana poi siamo arrivati a circa 230-250, di due Rsa».

In Germania, in effetti, le farmacie fanno riconfezionamento quasi soltanto per le strutture residenziali. «Il mercato privato non conviene» conferma Scancariello «perché bisognerebbe fare anche ricognizione e aderenza farmacologica, per le quali occorre avere una specializzazione che si consegue con un master specifico. Io l’ho conseguita, ma in ogni caso impegno e burocrazia scoraggiano. Il riconfezionamento viene effettuato manualmente da un tecnico di farmacia, che qui si chiama Pta, in una stanza dedicata di 20 mq. Ma in programma c’è l’acquisto di una macchina semi-automatica, anche perché l’intenzione è quella di aumentare i volumi per controbilanciare il calo del mercato del farmaco su prescrizione».

Una differenza importante con l’Italia riguarda la provenienza delle forniture: in Germania, le farmacie che “deblisterano” per le Rsa utilizzano i farmaci del normale flusso distributivo. «Qua non c’è la diretta» spiega Scancariello «quindi la farmacia vende i suoi farmaci alla Rsa e li riconfeziona. Quanto al compenso per il servizio, in Germania si aggira tra i 2,50 e i 5 euro a blister settimanale, anche se poi a ogni consegna si forniscono tre mesi di trattamento».  Tra i servizi erogati dalle farmacie in regime convenzionato, come si diceva, c’è anche l’aderenza terapeutica, ma non è tra i più ambiti dai titolari. «Il compenso è di 80 euro a paziente» specifica Scancariello «ma il colloquio è impegnativo e richiede circa tre ore di lavoro. Quindi non è remunerativo». Infine, anche in Germania come in Italia i medici si mostrano quasi sempre bendisposti verso il deblistering. «Capiscono che è un’opportunità per ridurre gli errori e aiutare i pazienti» conclude il nostro opinionista «quindi collaborano volentieri con le farmacie».