Aderenza terapie, in attesa dei decreti sulla ricetta semplificata vediamo come fanno in Olanda

Ancora non ci sono notizie dei decreti attuativi che sulla ricetta semplificata (rinnovabile ogni 12 mesi, con la farmacia che consegna «un numero di confezioni sufficiente a coprire trenta giorni di terapia») dovevano essere emanati dal ministero della Salute per fine marzo, ossia entro 60 giorni dall’entrata in vigore della legge 182/2025 sulle Semplificazioni. Nell’attesa, cresce l’attenzione per una delle principali novità connesse alla “ricetta annuale”, ossia la disposizione che chiede al farmacista, «nel monitoraggio dell’aderenza alla terapia farmacologica, qualora rilevi difficoltà da parte dell’assistito nella corretta assunzione dei medicinali prescritti, di segnalare le criticità al medico prescrittore per le valutazioni di sua competenza».

È evidente che questo passaggio introduce per la prima volta tra i compiti della farmacia una vera “presa in carico del paziente”, con ricadute che obbligheranno le farmacie stesse a ripensare organizzazione e assetto dei loro team. Lo ha sottolineato Erika Mallarini, docente della Sda Bocconi, in una recente intervista a Pharmacy Scanner: il cambiamento reale non avviene con l’aggiunta di nuove attività, ma attraverso la costruzione di percorsi nei quali le responsabilità siano definite e i risultati siano misurabili. Senza questa dimensione, ogni innovazione tende a rimanere frammentata e a non incidere sul funzionamento complessivo del sistema.

Nel caso della farmacia, il punto di svolta non è rappresentato dal continuo ingresso di nuovi servizi, ma dalla capacità di incastonare queste prestazioni in un modello di presa in carico. E con il monitoraggio dell’aderenza terapeutica, la definizione dettagliata di tale modello non è più rinviabile.

La questione, in altri termini, non è fare più cose ma lavorare in modo diverso. Occorre passare da interventi episodici a una responsabilità continuativa sul paziente e sulle sue terapie. Significa essere parte di un processo, non limitarsi a singoli atti. Significa disporre delle informazioni necessarie per comprendere il percorso terapeutico, intervenire in modo mirato, monitorare nel tempo e collaborare in maniera strutturata con gli altri professionisti del territorio.

In dibattito è in corso, ma manca ancora piena consapevolezza sui contenuti da dare a questo modello di presa in carico. Perché allora non buttare un occhio alle esperienze in corso negli altri Paesi, per trarre riflessioni e spunti? Il modello olandese meriterebbe in tal senso particolare attenzione, perché mostra in modo concreto quale assetto serve alla farmacia per essere coinvolta nella presa in carico del paziente e nella gestione della terapia in maniera sistemica.

Per cominciare, il pregio del sistema olandese è quello di dare risposta a uno dei quesiti che gravano sul monitoraggio dell’aderenza terapeutica: come può il farmacista rilevare «difficoltà da parte dell’assistito nella corretta assunzione dei medicinali prescritti» se l’assistito stesso ritira la sua fornitura mensile in una farmacia di volta in volta diversa? Nei Paesi Bassi, il paziente è spinto ad allacciare un rapporto di fiducia con una specifica farmacia: le assicurazioni sanitarie olandesi, infatti, incoraggiano gli assistiti a scegliere una farmacia abituale, alla quale vengono di norma indirizzate le prescrizioni. Tale scelta non è obbligatoria, se ne può anche fare a meno, è si può revocare il mandato in ogni momento, ma i benefici che discendono dall’avere una farmacia “elettiva” sono evidenti: in tal modo, il farmacista di fiducia dispone nel tempo di uno “storico” che gli consente di avere una visione longitudinale della terapia. La dispensazione non è più un atto isolato, ma un momento all’interno di un processo continuo, nel quale ogni interazione contribuisce alla gestione complessiva del paziente.

Su questa base, così, si innestano attività strutturate come le medication review, ossia la ricognizione farmacologica, che rappresentano uno strumento centrale della presa in carico, soprattutto nei pazienti cronici e polimedicati. Non sono più interventi occasionali, com’era in certe sperimentazioni regionali, ma processi programmati, documentati e inseriti in un percorso assistenziale condiviso.

Un altro elemento decisivo è l’infrastruttura tecnologica: la gestione della terapia è prima di tutto gestione del dato. Senza continuità informativa, ogni intervento resta confinato al singolo episodio. Il farmacista può valutare ciò che ha davanti in quel momento, ma non è nelle condizioni di ricostruire il percorso terapeutico, coglierne le evoluzioni o intervenire in modo realmente mirato.

Nel modello olandese, questa consapevolezza si traduce in un ecosistema digitale orientato alla condivisione del dato: le farmacie partecipano a sistemi interoperabili che, con il consenso del paziente, danno accesso a informazioni rilevanti sulle prescrizioni, sulla dispensazione e su alcuni dati clinici essenziali.

Il farmacista, così, non lavora su una fotografia ma su una sequenza: può osservare l’evoluzione delle terapie, individuare cambiamenti, riconoscere pattern di utilizzo, intercettare interruzioni o discontinuità e collocare ogni dispensazione all’interno di un contesto più ampio. Questo favorisce anche il coordinamento con il medico di medicina generale, riducendo le asimmetrie informative e rendendo possibili interventi più strutturati. La farmacia assume così una funzione diversa: non solo punto di accesso al farmaco, ma nodo informativo e decisionale all’interno del percorso terapeutico.

La disponibilità di un’infrastruttura di questo tipo ha conseguenze operative profonde: attività come le revisioni sistematiche della terapia, l’identificazione precoce dei rischi, i follow-up programmati e gli interventi mirati su specifici gruppi di pazienti diventano continuativi, documentabili e misurabili.

Nel contesto italiano, questo livello di maturità non è ancora stato raggiunto (vedi i più recenti dati forniti dalla Fondazione Gimbe sul Fse 2.0). Nonostante i progressi nella digitalizzazione, l’infrastruttura resta frammentata, i sistemi informativi non dialogano pienamente e l’accesso ai dati è spesso parziale. Il farmacista si trova così a operare in condizioni di informazione incompleta. Ogni intervento si basa su ciò che è disponibile nel momento, senza la possibilità di ricostruire in modo affidabile il percorso terapeutico. In queste condizioni, la presa in carico non è scalabile.

La questione infrastrutturale, tuttavia, non si ferma al digitale. Gestire una terapia in modo continuativo richiede tempo, continuità di relazione, capacità di analisi e di monitoraggio. Non sono attività che possono essere inserite negli interstizi di una giornata dominata dalla dispensazione. Nel modello olandese, il monitoraggio dell’aderenza terapeutica è sostenuto anche da una distribuzione più articolata delle competenze all’interno del team. Accanto al farmacista operano figure di supporto (apothekersassistenten) con ruoli definiti, che contribuiscono alla gestione delle attività operative e consentono – nelle realtà più organizzate – di liberare tempo professionale qualificato per partecipare alle attività di governo clinico.

Strettamente legato all’organizzazione del team, ovviamente, è il tema della remunerazione della farmacia. In Olanda la remunerazione non è costruita attorno alla sola dispensazione, ma integra componenti legate all’attività professionale. La medication review, ossia la ricognizione farmacologica, non è considerata un’estensione opzionale ma una prestazione riconosciuta, negoziata con le assicurazioni sanitarie e inserita all’interno di un quadro contrattuale.

Il riconoscimento economico così non riguarda solo l’atto, ma il processo. Non si remunera semplicemente la prestazione, ma il contributo che apporta alla gestione della terapia: identificazione dei problemi correlati ai farmaci, ottimizzazione delle prescrizioni, miglioramento dell’aderenza, riduzione dei rischi.

Il quadro cambia radicalmente. Se nel contesto tradizionale il farmacista verifica la prescrizione e dispensa i farmaci (e tutt’al più ricorda al paziente di assumere correttamente la terapia o segnalare in modo generico un possibile rischio), in un modello che incoraggia e remunera la presa in carico il farmacista è spinto a intervenire in un caso di “triple whammy” (Ace inibitore + diuretico + Fans) per valutare il profilo del paziente, consultare il suo dossier sanitario e consigliare un’alternativa, oppure modulare l’uso del Fans o ancora contattare il medico ( che resta responsabile della prescrizione) per una rivalutazione.

Altro esempio? Un paziente con diabete di tipo 2 ritira regolarmente i farmaci, ma presenta valori glicemici instabili. Nel modello tradizionale, la dispensazione continua senza particolari variazioni, mentre in un contesto di presa in carico, il farmacista analizza il comportamento al ritiro, identifica irregolarità, apre un dialogo strutturato con il paziente e appura se la terapia viene assunta in modo discontinuo per effetti collaterali non gestiti. Nel caso consiglia, coinvolge il medico se necessario e programma un follow-up. Anche qui, la differenza non è nell’atto, ma nella profondità dell’intervento.

Un ultimo esempio riguarda la comunicazione interprofessionale: un paziente anziano esce dall’ospedale con una terapia modificata. Nel modello tradizionale, il farmacista si limita a dispensare i nuovi farmaci, eventualmente segnalando incongruenze evidenti. In un modello evoluto, il farmacista ricostruisce la terapia pregressa, confronta le modifiche introdotte, identifica possibili duplicazioni o omissioni e contatta il medico di medicina generale con una comunicazione strutturata. Non si tratta di “fare una telefonata”, ma di utilizzare un linguaggio condiviso, basato su dati e su una valutazione clinica.

La farmacia dei servizi ha rappresentato un passaggio importante, ma resta un passaggio intermedio. La presa in carico richiede una scelta più netta e implica una ridefinizione del ruolo, delle responsabilità e delle relazioni con gli altri attori della cura. Questo passaggio non è neutrale: implica una scelta di sistema, perché un modello costruito sulla dispensazione non è in grado, per sua natura, di sostenere una presa in carico continuativa. Da punto di dispensazione a nodo attivo nella gestione della terapia. Una trasformazione che non può essere costruita per aggiunta, ma solo attraverso una riconfigurazione coerente di infrastruttura, remunerazione e formazione.