Deblistering, in Lombardia il primo studio clinico su outcome dosi personalizzate
La non aderenza rappresenta un problema sanitario di portata globale: secondo numerose evidenze di letteratura, essa interessa almeno la metà dei pazienti cronici nei Paesi sviluppati (5). L’Italia non fa eccezione: in un recente studio trasversale, fino al 53,9 % dei pazienti affetti da una patologia cronica ammette di aver dimenticato almeno una volta l’assunzione delle terapie prescritte nel corso dell’ultimo mese (6). Stando alle analisi contenute nel Rapporto OsMed 2013, l’assunzione con continuità della terapia si registra solo nel 62,1 % dei pazienti in trattamento antidiabetico, nel 55,1% dei soggetti in terapia antipertensiva, arrivando al43,0 % dei pazienti che assumono statine (7).
I principali determinanti riconosciuti della non aderenza al trattamento sono l’età avanzata (l’Italia è il secondo paese più vecchio al mondo) (3) e la politerapia,condizione diffusa ed in continuo aumento con cui si intende l’assunzione contemporanea di cinque o più farmaci . I fenomeni sono fra loro intimamente connessi, dal momento che l’età avanzata comporta un maggior rischio di comorbidità e necessità di politerapia, ulteriormente aggravate dalla frequente presenza di deficit cognitivi, funzionali e sensoriali. La prevalenza d’utilizzo di almeno un farmaco passa dal 45% negli adulti ad oltre il 90% degli ultra settantacinquenni; d’altra parte, ogni anziano assume in media più di tre farmaci al giorno. Una recente indagine dell’AIFA ha trovato che l’l 7 % della popolazione anziana (più di 1,3 milioni di persone) arriva ad assumere più di dieci farmaci al giorno; in particolare, il gruppo di età tra i 75 e gli 84 anni è esposto al più alto carico farmacologico, con il 55% dei soggetti trattati con cinque-nove farmaci e il 14% o con dieci o più farmaci (8).
In generale, la non aderenza alle prescrizioni del medico costituisce la principale causa di non efficacia delle terapie farmacologiche. Inoltre, l’assunzione di un dosaggio eccessivo, la non assunzione o dimenticanza, o ancora la variazione dello schema terapeutico e della dose potrebbero aumentare il rischio di eventi avversi farmaco-correlati. Per tali motivi, la non aderenza risulta associata ad un aumento degli interventi di assistenza sanitaria nonché degli indici di morbilità e mortalità, arrecando danno sia ai pazienti che al Servizio Sanitario Nazionale (9,10).
Si stima che ogni anno in Europa essa provochi 194.500 decessi e comporti un costo di circa 125 miliardi di euro, rappresentando fino al 14 % del totale della spesa sanitaria (11,12); negli Stati Uniti, la cifra arriva a 300 miliardi di dollari l’anno (13).
L’aderenza alle terapie è dunque riconosciuta come “determinante dell’efficacia di un sistema sanitario” (3) ed è di fondamentale importanza per la sostenibilità del SSN italiano.
Esistono già molteplici evidenze di letteratura nel contesto europeo ed internazionale a sostegno del miglioramento dell’aderenza alla terapia farmacologica attraverso soluzioni di blister packaging (17): i vantaggi risultano particolarmente marcati per le politerapie, rendendo più agevole l’assunzione di più unità farmaceutiche e riducendo gli sforzi mnemonici e gestionali demandati al paziente (18). Un servizio che permette al Farmacista di riacquisire la sua centralità nella gestione del Farmaco con un lavoro che può essere semplificato e reso più sicuro attraverso l’adozione di tecnologie idonee al tipo di Servizio previsto. Con l’obbiettivo principe del miglioramento dello stato di salute attraverso la maggior aderenza alla terapia (17) la Farmacia ha la possibilità di fidelizzare il paziente cliente.
Il primo studio Clinico sulla valenza delle dosi personalizzate in Lombardia
L’obiettivo dello studio è quello di valutare gli outcomes legati all’aumento di aderenza alla terapia in pazienti cronici che utilizzano le bustine contenenti la terapia personalizzata.
Maggior aderenza significa infatti, minor rischio di ospedalizzazione, minori complicanze associate alla malattia maggiore sicurezza ed efficacia dei trattamenti e riduzione dei costi per le terapie. Obiettivo primario dello studio è di analizzare un gruppo di 240 pazienti al momento zero (basale) e dopo 6 mesi di utilizzo della terapia personalizzata.
Soggetto operante lo studio Osservazionale dal punto di vista clinico.
Rete Servizi Lombardia – Centro Servizi Coop. CMMC (Cooperativa Medici Milano Centro) e GST (Gestione Servizi Territoriali Socio-Sanitari) si occuperanno dell’arruolamento dei soggetti volontari idonei, da coinvolgere nello studio, si occuperà di informare i partecipanti sulle finalità e i metodi della conduzione dello stesso, raccogliere i dati clinici con propri strumenti professionali, analizzare i dati. Attività che verranno svolte secondo un protocollo. Saranno gestiti i dati con sistemi di compilazione informatica secondo la legge sulla Privacy.
Gli altri soggetti
I Farmacisti in qualità di organizzatori del lavoro di produzione delle monodosi di farmaco saranno le uniche persone ad entrare in contatto con eventuali dati sensibili dei soggetti trattati oltre che i medici che seguiranno le cure dei partecipanti. Il resto del personale fornito da MaxMedical è costituito da personale tecnico per l’installazione e il supporto al funzionamento del sistema Software e Hardware. Rete Servizi Lombardia gestirà i dati sensibili secondo la normativa della Privacy così come il personale delle Farmacie.
Protocollo sommario delle fasi dello studio
I pazienti arruolati nello studio saranno selezionati tra i pazienti di alcuni Medici di Medicina Generale, soci della CMMC di Milano, che già partecipano al progetto di presa in carico dei soggetti cronici della Regione Lombardia (PIC).I pazienti, informati dai propri medici sulla possibilità di usufruire gratuitamente del servizio con l’obiettivo di verificare l’efficacia di un tale modello organizzativo, firmano il consenso informato alla partecipazione.
L’inclusione dei pazienti e la registrazione dei dati clinici saranno effettuati nel rispetto della vigente normativa in materia di ricerca clinica e di protezione dei dati personali nonché secondo i principi di Buona Pratica Clinica (GCP) di cui alle linee guida definite dall’International Conference on Harmonisation (ICH).
La prima volta il paziente arruolato, delegherà il farmacista alla preparazione della terapia personalizzata ed alla gestione degli eventuali farmaci residui (si veda consenso allegato).
Il farmacista, autorizzato dal paziente, deblistera i farmaci ed attraverso il sistema automatizzato produce le bustine personalizzate per il periodo concordato. La posologia e tempistica di assunzione dei farmaci, come da indicazione del medico, verrà riportata su ogni singola bustina con l’ulteriore possibilità della lettura di ulteriori informazioni attraverso un App ad uso del paziente (ma anche del medico e dal Farmacista). Soluzione che permette di dematerializzare tutti i foglietti illustrativi e il codice del farmaco utilizzato per tracciare il percorso produttivo.
I soggetti pluri-patologici, arruolati nel progetto di presa in carico dei cronici della Regione Lombardia avranno età maggiore di 50 anni preferenzialmente affetti da diabete mellito di tipo 2, ipertensione arteriosa dislipidemia, iperuricemia, cardiopatia ischemica e che assumano almeno 4/5 farmaci o 4/5 somministrazioni al giorno. Ai partecipanti verranno fornite delle bustine divise che identificano la persona, il giorno, l’orario e i diversi farmaci da assumere. Ogni bustina contiene tutti i farmaci necessari per quella precisa assunzione perché l’automazione adatta in automatico la dimensionalità della stessa. La bustina può riportare anche ulteriori informazioni utili tipo il Medico prescrittore e i recapiti, il Farmacista e i recapiti, note particolari, immagini.
Rilevamento dei dati
Per valutare gli outcomes clinici legati all’aumento di aderenza medica i pazienti verranno sottoposti ad esami clinici (Pressione arteriosa, FC, Peso corporeo, ECG etc) biochimici (Glucosio, Emoglobina glicata, uricemia, Colesterolo totale, HDL, Trigliceridi e alla compilazione di un questionario qualitativo (scala di Morisky).
I dati degli esami e delle visite verranno raccolti tra quelli normalmente previsti al Piano Terapeutico previsto dalla presa in carico regionale, e dalle visite eseguite presso l’ambulatorio del proprio medico, secondo i principi di Buona Pratica Clinica (Good Clinical Practice, GCP) espresso dalla linea guida definita “dall’International Conference on Harmonisation (ICH)”.
La tecnologia adottata
L’attività di imbustamento è organizzata per tramite di un centro di preparazione organizzato da MaxMedical. MaxMedical è concessionaria per l’Italia della multinazionale Yuyama. Yuyama da più di 20 anni è presente in nord Europa, importata da una divisione specializzata di Baxter farmaceutica.
Il centro ‘Deblistering’ rispondente alla normativa per l’adeguatezza dei locali, dispone di una sconfezionatrice, di idonea organizzazione per lo stoccaggio dei farmaci, di una confezionatrice modello LitreaIII, di un’automazione per la verifica di tutta la preparazione e archiviazione delle immagini. Una macchina riconosce ogni singola preparazione tramite sensori ottici e verifica l’esattezza di ogni farmaco contenuto e archivia l’immagine per prova, di una postazione con monitor per l’attività di supervisione e controllo da parte del Farmacista. Il sistema è in grado di gestire moltitudini di AIC grazie ad una erogazione che si adatta alla forma di un nuovo farmaco. E’ in grado di tagliare in automatico le pastiglie da dividere in mezze ed imbustarle trattenendo la metà rimanente per una successiva richiesta. E’ in grado di identificare le singole bustine tramite colore per facilitarne lo smistamento ed aiutare il paziente al riconoscimento.
Uno studio che per quantità di pazienti reclutati porterà dati rilevanti e una valida risposta sulla validità di una preparazione in dosi personalizzate realizzata con sistemi e organizzazione. Metterà in luce anche le criticità reali e significative in una delle Regioni d’Italia più rappresentativa per numero di anziani e spesa Sanitaria.
Lo studio clinico prevede la sua conclusione e pubblicazione entro fine 2025.
Ricerca bibliografica
1) Haynes RB. Determinants of compliance: The disease and the mechanics of treatment. Baltimore MD,Johns Hopkins University Press, 1979. 3.
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3) Istituto nazionale di statistica (Istat). Indagine Multiscopo sulle famiglie: aspetti della vita quotidiana – parte generale (2017).
4) EpiCentro. La sorveglianza Passi – Rischio cardiovascolare. Periodo 2014-2017. Disponibile al link:http://wum,.epicentro.iss.itlpassi/dati/cardiovascolare.asp.
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